ATENÇÃO:
As informações desta postagem não substituem a consulta com profissional de saúde e não se destinam a ser um tutorial de tratamento. Exercícios terapêuticos sem orientação de profissional capacitado podem agravar seu problema.
A capsulite adesiva, também conhecida como ombro congelado foi descrita pela primeira vez por Duplay em 1872 e nomeada de “ombro congelado” por Codman, em 1934, sendo definida como uma condição idiopática do ombro, caracterizada pelo início espontâneo de dor, evoluindo com limitações da amplitude de movimento tanto ativa quanto passiva da articulação gleno-umeral. A descrição anatomopatológica foi realizada por Neviaser em 1945, sendo observada inflamação do revestimento sinovial e da cápsula articular, levando à fibrose intra-articular global. Portanto, a capsulite adesiva é o resultado de fibrose e espessamento da cápsula articular e aderência à cabeça umeral. O ombro congelado é autolimitado em quase todos os casos. O curso natural leva de 12 a 42 meses antes da resolução
Etiologia
A prevalência da capsulite adesiva é de 2% a 5% na população em geral, com pico na quinta e sexta décadas de vida. Um ombro congelado raramente é visto em pacientes com menos de 40 anos. As mulheres são mais afetadas do que os homens. Os gêmeos têm um risco 2 a 3 vezes maior quando um deles desenvolve um ombro congelado. Não há predisposição genética conhecida. O braço não dominante é ligeiramente mais afetado que o braço dominante. Uma vez que o paciente experimentou um episódio de ombro congelado, o risco de recorrência no lado contralateral é de 6% – 17% em 5 anos. A recorrência no mesmo ombro é rara.
Não há evidências na literatura de que subgrupos específicos na população teriam um risco aumentado de desenvolver ombro congelado em comparação com outros.
A capsulite adesiva pode ser dividida em 2 tipos, as quais possuem apresentação clínica similar, diferindo apenas na etiologia:
(1) Capsulite adesiva primária, a qual se refere à forma idiopática de ombro rígido e doloroso.
(2) Capsulite adesiva secundária, a qual refere-se à perda de movimento articular resultante de algum evento desencadeante bem definido, tal como trauma, AVC, lesões do manguito rotador, fratura do membro superior, distrofia simpático-reflexa e imobilização pós cirúrgica.
História Natural
A história Natural desta patologia é dividida em 3 fases as quais nem sempre são bem delimitadas uma da outra:
Fase congelante e dolorosa (10-36 semanas) – existe um aumento gradual da dor no ombro ao repouso, com a presença de dor aguda nos extremos de movimento.
Fase adesiva (4-12 meses) A dor começa a ceder, porém inicia-se uma progressiva perda de flexão da gleno-umeral, abdução e rotação interna e externa.
Fase de resolução (12-42 meses) é caracterizada por uma melhora progressiva na ADM funcional do ombro.
Apesar das evidências de ser uma patologia auto-limitada com resolução espontânea (isto é, se você considerar espontânea um período de 4 anos contados a partir do início do quadro), o tratamento de fisioterapia é extremamente necessário para minimizar a dor e as limitações funcionais.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da capsulite adesiva ainda não é completamente conhecida. Uma teoria comumente aceita é que a fibrose causa espessamento da cápsula da articulação glenoumeral, que se torna mais rígida. A adesão da cápsula a si mesma e ao colo do úmero causa obliteração da prega axilar, redução do volume articular, presença mínima de líquido sinovial e restrição do movimento glenoumeral.
Diversos estudos já demonstraram que as limitações de movimento do ombro congelado são explicadas pela aparência macroscópica das estruturas anatômicas afetadas. A cápsula anterior e o intervalo dos rotadores ( espaço entre a margem anterior do músculo supraespinhoso e a margem superior do músculo subescapular) são o foco dominante das anormalidades da capsulite adesiva primária. O espessamento da cápsula ântero-superior limita a rotação externa do braço aduzido, e a cápsula ântero-inferior fibrosa causará restrições na rotação externa na abdução. O espessamento do intervalo rotador compromete o ligamento coracoumeral, também limitando a rotação.
Achados no exame físico
Indivíduos com capsulite adesiva frequentemente queixam-se de dor difusa no ombro, com um ponto sensível à palpação adjacente à inserção do deltóide e ocasionalmente dor irradiada para o cotovelo e, algumas vezes, irradiada para a face lateral de antebraço. A dor geralmente piora com os movimentos de ombro e melhora com o repouso. Ocasionalmente a dor é pior à noite podendo despertar o paciente. As limitações funcionais incluem dificuldades em atividades que exijam elevação do braço acima da linha dos olhos, como por exemplo alcançar um objeto em uma prateleira ou colocar roupa no varal. Vestir-se também é um problema, particularmente peças de roupa que necessitem que os braços sejam movidos em direção às costas, como por exemplo um casaco ou sutiã. O exame físico evidencia frequentemente limitação multidirecional dos movimentos ativos e passivos da gleno-umeral. Cyriax descreve que nestes casos as restrições obedecem ao padrão capsular da articulação do ombro – Rotação externa sendo o componente mais restrito, seguido de abdução e a rotação medial sendo o componente menos restrito dos três.
Tratamento
O tratamento da capsulite adesiva pode ser feito, inicialmente, de forma conservadora. O objetivo do tratamento é aliviar a dor, recuperar a ADM e minimizar as limitações funcionais. Entre as medidas de tratamento conservador (entenda conservador como não cirúrgico) podemos citar a fisioterapia, uso de anti-inflamatórios e injeções intra-articulares. Alternativas cirúrgicas incluem a manipulação sob anestesia, liberação artroscópica e cirurgia aberta, porém esses procedimentos não dispensam o paciente de fazer fisioterapia no pós operatório.
A imobilização apresenta um alto risco de rigidez adicional, portanto, os pacientes são aconselhados a continuar usando o braço afetado dentro dos limites da dor. Os pacientes devem ser informados de que a doença é autolimitada e que passa pelas fases descritas acima. O alívio da dor e um retorno mais rápido da amplitude de movimento são os objetivos do tratamento, que dependem da fase da doença. Na fase congelante, o tratamento será focado no alívio da dor e na retenção da amplitude de movimento. Na fase adesiva, o controle da dor é menos proeminente e o ganho de amplitude de movimento será o objetivo principal.
Exercícios para ganho e manutenção de ADMExercícios para a ADM possuem dois papéis básicos no processo de reabilitação destes pacientes:
(1) Ganho, ou (na pior das hipóteses) manutenção da ADM da articulação.
(2) Minimizam a perda de massa e força muscular no braço afetado.
A importância dos exercícios não deve ser superestimada pelo terapeuta e nem pelo paciente. Eles devem ser orientados e realizados pelo paciente várias vezes ao longo do dia. Explicando: Não se deve esperar um tratamento bem sucedido se os pacientes só realizam os exercícios na sessão de fisioterapia.
– – Pausa para alguns cálculos rudimentares de matemática – –
Uma sessão de fisioterapia tem a duração de aproximadamente 60 minutos
Um dia tem 1440 minutos
Uma semana tem 10080 minutos
Logo, se um paciente se tratar 3 vezes por semana (sendo esta uma estimativa muuuuito otimista), ele terá 180 minutos de tratamento dentro de um espaço de tempo de 10080 minutos. Ou seja: apesar dele passar 100% do seu tempo com dor e limitação funcional, o tratamento físico só estará sendo realizado em aproximadamente 1,8% do tempo.
Por isso é tão importante prescrever exercícios domiciliares para o seu paciente.
— Fim dos Cálculos Matemáticos Rudimentares – – –
Dito isso, deixo abaixo algumas sugestões de auto alongamentos que podem ser orientados aos pacientes com base no artigo Management of the frozen shoulder publicado em 2014 na revista Orthopedic Research and Reviews
Alongamento da cápsula inferior
O alongamento moderado dentro dos limites da dor talvez sejam a conduta mais importante para o casos de ombro congelado. Os exercícios de alongamento da cápsula do ombro são realizados de maneira controlada. Para a cápsula inferior, o paciente fica sentado e o cotovelo e antebraço são colocados sobre uma mesa (Figura 1A). Em seguida a paciente agora desliza lentamente para longe da mesa, enquanto a mão contralateral estabiliza o ombro e produz uma força para baixo que estica a cápsula inferior (Figura abaixo).
Alongamento para a cápsula anterior
Para a cápsula anterior, o paciente fica em pé com o cotovelo em 90 graus de flexão e 0 graus de abdução. O antebraço ventral é colocado contra um batente de porta (Figura 2A). Agora, o paciente lentamente vira o corpo para longe do batente da porta, produzindo uma força de rotação externa e alongamento da cápsula anterior (Figura A e B abaixo).
Alongamento da cápsula posterior
Para o alongamento da cápsula posterior: o paciente fica em decúbito lateral. O braço está em 90 graus de flexão para frente e o cotovelo em 90 graus de flexão (Figura A e B abaixo). A mão contralateral agarra o punho do braço afetado e gentilmente produz uma força de rotação interna, alongando assim a cápsula posterior. As manobras de alongamento são mantidas por 10 segundos dentro dos limites da dor, com 10-15 repetições. As séries de exercícios devem ser realizadas duas vezes ao dia.
Outros recursos de fisioterapia:
Calor. A aplicação de calor no ombro, seja ele por qualquer meio, pode ajudar a manter a mobilidade da articulação e gerar alívio da dor. Sendo bastante útil imediatamente antes da realização dos exercícios terapêuticos.
REFERÊNCIAS
Management of the frozen shoulder. Orthopedic Research and Reviews 2014:6