Olá Fisionautas,
Minhas saudações a todos os seres inteligentes deste planeta. Dando prosseguimento à missão do Guia do Fisioterapeuta de compartilhar informações relevantes, preparei uma postagem para explicar como funciona o dreno de tórax. Não entrarei no mérito de indicações, complicações ou monitoramento dos drenos. Porém, quem desejar se aprofundar no tema, no final da postagem existe um link para artigos e textos que utilizei como referências.
Relembrando:
Em situações normais, a cavidade pleural é um espaço virtual, isto é, um espaço praticamente inexistente, ocupado por uma pequena quantidade de líquido suficiente apenas para lubrificação das pleuras. Porém, em situações patológicas ou após cirurgias em que ocorra a abertura da pleura, esse espaço pode ser ocupado por ar ou fluidos.
A drenagem pleural é um procedimento utilizado basicamente para eliminar o acúmulo de fluidos (água ou ar) no espaço pleural. A presença de ar ou fluidos dentro da cavidade torácica anula a negatividade do espaço pleural e colapsa o pulmão. Assim, a drenagem destes fluidos é necessária para promover a re-expansão pulmonar.
DISPOSITIVOS PARA DRENAGEM PLEURAL
Drenagem com um único frasco
Trata-se do uso de um frasco para coletar (drenar) os fluidos pleurais. A montagem do dispositivo consiste em submergir a extremidade do dreno que sai do tórax do paciente em um frasco com água (o mesmo mecanismo que usamos para fazer a PEEP em selo d´água). Esse frasco deve ter uma tampa com um respiro para o meio externo que não será conectado com a água. Assim, o selo d’água funciona como uma válvula unidirecional, drenando os fluidos pleurais em direção ao frasco, sem permitir o seu retorno a cavidade pleural. Veja a figura abaixo:
Alguns detalhes:
- Um selo d’água de 2 cm, como o da figura acima determina que para que haja saída de líquido/ar da cavidade pleural em direção ao frasco é necessária uma pressão pleural positiva superior a 2 cmH2O. Esta pressão é facilmente alcançada durante uma expiração, fala, tosse, etc.
- Por outro lado, durante a inspiração, mesmo que profunda, a pressão intrapleural (por ser sempre menor que 2 cm de água) é insuficiente para aspirar de volta à cavidade o conteúdo do frasco. Desta forma, este sistema cria uma válvula unidirecional – que promove a saída de conteúdo da cavidade pleural e impede o retorno deste -, permitindo que o pulmão se re-expanda progressivamente.
- O inconveniente deste método de drenagem é que em havendo drenagem de líquido, este irá se acumular-se na garrafa, aumentando gradativamente a coluna d´água e consequentemente a pressão necessária para forçar o líquido para fora da cavidade torácica. Dependendo do volume de líquido drenado, isso pode comprometer a eficiência do sistema de drenagem.
- Na drenagem exclusiva de ar, como ocorre no pneumotórax, esta complicação não é observada, pois o ar drenado não acumula no frasco (não alterando, portanto, a altura da coluna líquida), sendo lançado no meio ambiente através do respirador do sistema.
Drenagem com sistema de sucção (aspirativo).
Sistema com 2 frascos
Como visto anteriormente, a utilização de um único frasco para a drenagem de líquidos pode resultar no acúmulo de excesso de resíduos pleurais no frasco, comprometendo a eficiência do equipamento. Uma alternativa interessante para solucionar este problema é a utilização de dois ou mais frascos, acoplados a um sistema de sucção. O sistema de sucção produz pressão negativa no frasco facilitando a drenagem. Ao se utilizar um conjunto de dois frascos, necessariamente um deles funcionará como válvula unidirecional. O segundo frasco controlará a quantidade de sucção aplicada ao espaço pleural, regulada por meio da profundidade da coluna de água do respiro. Veja a figura abaixo:
Alguns detalhes:
- A pressão negativa aplicada será determinada pelo comprimento do respiro que estiver mergulhado no líquido no frasco B.
- O frasco B serve para graduar o nível de aspiração, a qual será dependente não da força do aspirador, mas sim do quanto o respiro encontra-se mergulhado na água. Se o tubo estiver mergulhado 20 cm no líquido, a pressão será de -20 cm H2O, desde que pelo respiro mantenha-se constantemente a entrada de ar.
- No material pesquisado, não encontrei nenhum cálculo ou tabela com os valores de referências para o ajuste da pressão de sucção. Porém no artigo “Utilização da válvula unidirecional de tórax como sistema de drenagem no pós-operatório de ressecções pulmonares” existe a seguinte referência:
“Desde 1960, a maioria dos cirurgiões prefere usar os drenos de tórax com sucção entre −10 e −20 cmH2O no período inicial da drenagem pós-operatória.”
- E no texto disponível na internet “PUNÇÃO E DRENAGEM PLEURAL” existe a seguinte referência:
“O nível de aspiração para crianças deve ser de 8 – 12 cm mergulhado na água, e nos adultos deve ser de 15 – 20 cm.”
Sistema com 3 frascos:
Um detalhe:
Da mesma forma que no sistema de dois frascos, ao se utilizar três frascos, o primeiro vidro coletor não interfere com o sistema de drenagem aspirativa. O segundo funciona como válvula unidirecional e o terceiro controla a sucção exercida sobre o sistema. Da mesma forma que no sistema de 2 frascos, a fonte geradora de sucção estará condicionada à diferença de profundidade das hastes submersas. Um detalhe importante é: A pressão de sucção será o resultado da diferença de profundidade entre os dois selos d´água ( no exemplo da figura temos: 20 – 2 = 18 cm H2O).
Sistema com 4 frascos
Em uma página da internet encontrei a descrição de um sistema com 4 frascos (interessou? então acesse: http://www.cssolutions.biz/cts.html ). Confesso que não percebi grande vantagem com relação ao sistema de 3 frascos. Segundo a fonte, o sistema de 4 frascos adiciona um selo d´água adicional como mostrado abaixo. Este quarto frasco funciona como uma válvula de alívio de pressão positiva caso a sucção pare de funcionar ou se o tubo de sucção sofrer uma oclusão.
PRA TERMINAR: O que nunca deve ser feito!!!!!!!!!!!
• Nunca eleve o frasco selo de água ao nível do tórax do paciente pois o líquido drenado irá refluir para a cavidade pleural.
• Nunca desligue uma aspiração sem antes desconectar o sistema de aspiração do respiro do frasco selo de água.
• Nunca clampeie um dreno que estiver borbulhando quando for trocar ou elevar o frasco, se possível use apenas os dedos para pinçar a extenção. Lembre-se: um dreno clampeado pode provocar um pneumotórax hipertensivo, com efeitos sobre o mediastino.
• Nunca conecte a rede de vácuo direto no respiro do frasco selo de água, use sempre um sistema regulador (frasco de aspiração ou tubo regulador de vácuo).
Aloha e aproveite o fim de semana!
Referências:
Drenagem torácica:
http://www.proac.uff.br/esai2/sites/default/files/drenagem_toracica_2.pdf
Punção e drenagem de tórax
http://itarget.com.br/newclients/sbct/wp-content/uploads/2015/03/puncao_drenagem_pleural.pdf
Drenagem pleural
http://revista.fmrp.usp.br/2011/vol44n1/Simp8_Drenagem%20Pleural.pdf
Utilização da válvula unidirecional de tórax como sistema de drenagem no pós-operatório de ressecções pulmonares
http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=926
Back to Basics
http://aats.org/annualmeeting/Program-Books/2014/presentations/70/Manage-Chest-Tubes.pdf