Nem tudo se aprende na escola . . .
Ao longo de nossa vida profissional, aprendemos diversas técnicas de tratamento e manobras semiológicas, sendo que muitas delas não são descritas em livros e nem em artigos científicos. Porém não se tratam de conhecimentos ocultos ou apócrifos, mas sim de alguns macetes nascidos da experiência prática de colegas e professores, e que podem ser bastante úteis em nosso dia a dia. Hoje vou compartilhar um destes macetes que aprendi na época em que fui estagiário de um grande Hospital Universitário do Rio de Janeiro.
. . . Certo dia ao acompanhar a visita dos médicos residentes à enfermaria de ortopedia, tive a oportunidade de ver a avaliação de um paciente internado devido a um acidente com vidro estilhaçado. Se não me falha a memória, parece que o sujeito, por alguma razão, achou que socar uma janela de vidro seria uma boa maneira de extravasar sua raiva (infelizmente não era), isso lhe causou lesões de vasos e nervos. O mais bizarro disso tudo é que este tipo de “acidente” é mais comum do que eu costumava imaginar na época. Já tive a chance de atender outros dois “acidentes” bem parecidos, o que me faz lembrar as palavras de minha falecida avozinha que repetia a mesma frase sempre que assistia a algo de insólito na TV:
“- Deus botou limite na inteligência das pessoas, mas não na burrice.”
Vamos deixar as lembranças de família um pouco de lado e voltar ao assunto.
Lembro-me que o paciente estava internado recuperando-se da microcirurgia para a reparação das lesões em vasos e estava com o braço completamente engessado, sendo que a imobilização se estendia da axila até a mão. A única parte do braço livre do gesso era o polegar, mais ou menos como a figura abaixo.
O ortopedista que liderava a visita (que era um professor velhinho de cabelos brancos) se deteve por alguns momentos à beira do leito, e aproveitou aquele caso para ensinar um macete semiológico para avaliar a integridade dos 3 principais nervos do plexo braquial baseado apenas nos movimentos do polegar. Este macete já me foi útil algumas vezes, porém nunca o encontrei descrito em nenhum livro ou artigo científico. Decidi então fazer uma pesquisa mais minuciosa e compartilhar este conhecimento.
MOVIMENTOS DO POLEGAR
Parte importante do sucesso evolutivo do ser humano deve-se ao fato do nosso polegar ser capaz de realizar oposição aos demais dedos da mão. Graças a esta característica, somos capazes de manusear objetos e criar ferramentas. Sendo assim, vamos aproveitar o tema e relembrar um pouco dos movimentos do polegar. Segundo o livro Provas de Função Muscular (Daniels & Worthingham), os movimentos do polegar são os ilustrados abaixo:
Porém, vamos nos concentrar apenas em três movimentos bem específicos:
[1] Abdução no plano da mão,
[2] Abdução de 90 graus em relação ao plano da mão, e
[3] Oposição.
Lesões nos 3 principais nervos do membro superior (Ulnar, Mediano e Radial) podem vir a causar a perda de movimentos específicos do polegar. E a avaliação destes movimentos pode dar pista deste comprometimento em um paciente onde não seja possível avaliar a sensibilidade nem a motricidade da mão e antebraço como no caso do sujeito que está todo engessado.
Lesão do Nervo Ulnar
O nervo ulnar inerva o músculo adutor do polegar. Desta forma, é possível fazer um teste rápido utilizando apenas o movimento do polegar para avaliar um possível comprometimento do nervo ulnar. Para tanto, basta seria pedir ao paciente para deixar o polegar alinhado aos outros dedos, como na figura abaixo
Neste caso, vale também observar se o paciente não faz o sinal ou teste de Froment.
Para o teste de Froment, o paciente é solicitado a segurar uma folha de papel utilizando somente o movimento da articulação metacarpofalangena do polegar (exatamente como na figura abaixo), se para compensar a falta de força, o paciente dobrar a ponta do polegar (utilizando a articulação interfalangeana), caracteriza a fraqueza do adutor do polegar , o que pode ser indício de lesão do nervo ulnar.
Lesão do Nervo Mediano
Pode causar paralisia do músculo oponente do polegar, o qual vai obviamente influenciar o movimento de oponência. Para a testagem clássica, solicita-se ao paciente que mantenha a mão sobre a mesa, com a palma da mão para cima e pede-se que o polegar aponte em direção ao teto, e testa-se a força muscular como na figura abaixo.Porém no caso de um paciente engessado, pede-se apenas que ele faça a oponência, tanto quanto possível.
Lesão do Nervo Radial
O Nervo radial inerva os músculos extensor curto e longo do polegar (os mesmos da tendinite de de Quervain) e pode ser testado pedindo ao paciente fazer abdução no plano dos dedos, ou simplesmente fazendo “joinha” com o polegar.
Estes testes não são 100% exatos. Mas podem ser utilizados para o acompanhamento da recuperação do paciente. Obviamente estes testes são úteis apenas nos pacientes nos quais só seja possível avaliar os movimentos do polegar, pois a avaliação completa da sensibilidade e da motricidade é muito mais confiável do que estes testes.
Espero que essa informação seja útil.
