INTRODUÇÃO
Algumas crianças aprendem a ficar de pé e a andar apoiadas na ponta dos pés. Embora isso possa ser considerado como parte normal do desenvolvimento da marcha, principalmente no período entre 10 meses e 1 ano e meio de idade, é importante destacar que caso a criança seja incapaz de apoiar os calcanhares no solo ou se a criança mesmo conseguindo apoiar os calcanhares no solo, ainda assim prefira permanecer a maior parte do tempo apoiada na ponta dos pés, isso pode ser indício de alguma disfunção e é necessário o encaminhamento para investigação diagnóstica.
Para esses casos, a investigação diagnóstica tem como objetivo identificar se a marcha na ponta dos pés está sendo causada por:
[1] Alguma alteração própria do sistema osteomioarticular, como por exemplo: artrogripose, contratura congênita do tendão de Aquiles ou alterações da morfologia dos ossos e das articulações do pé;
[2] Alguma patologia genética, como a distrofia muscular de Duchenne;
[3] Alguma alteração neurológica, como uma lesão do Sistema Nervoso Central que curse com espasticidade nos membros inferiores, como a Encefalopatia Crônica da Infância.
[4] Existe ainda a necessidade de excluir Transtornos do Espectro do Autismo.
Todos esses são diagnósticos clínicos, isso significa que embora os fisioterapeutas possam suspeitar e até mesmo identificar o problema, legalmente é preciso que o paciente seja avaliado por um médico, de preferência especialista em sua área (Ex: Fisiatra, Neurologista e Ortopedista) para que o diagnóstico clínico seja confirmado, e assim a criança ter o acompanhamento clínico que ela necessite.
Marcha na ponta dos pés idiopática
A maioria dos distúrbios mencionados acima podem ser avaliados através da história e do exame físico. Entretanto se nenhuma causa patológica subjacente for identificada, esse padrão de marcha passa a ser chamado de marcha na ponta dos pés idiopática. Eu não gosto muito quando a criança é encaminhada com o diagnóstico de marcha na ponta dos pés idiopática. Pessoalmente eu prefiro continuar investigando, pois às vezes formas leves de diplegia espástica podem ser de difícil diagnóstico, ou apenas se tornem evidentes com o crescimento da criança.
Mas às vezes nos deparamos com crianças que, de fato, parecem simplesmente preferir andar na ponta dos pés. São crianças nas quais o exame físico não foi capaz de identificar nenhuma alteração. Essas crianças conseguem apoiar os calcanhares no solo, são capazes de andar com o apoio total do pé quando solicitadas, mas quando se distraem, voltam a ficar na posta dos pés.
A marcha persistente na ponta do pé em crianças saudáveis foi definida pela primeira vez em um trabalho de pesquisa de 1967 como resultado de um “tendão calcâneo congênito curto”. Essa definição foi dada porque a população deste estudo demonstrou rigidez do tendão de Aquiles. Este diagnóstico foi posteriormente alterado para “marcha habitual na ponta do pé” (1977), e posteriormente o termo “marcha na ponta dos pés idiopática” foi introduzido em 1980. A maioria dos autores concorda que a marcha na ponta dos pés idiopática é um diagnóstico de exclusão, feito quando as crianças persistem em andar na ponta dos pés sem sinais de uma condição neurológica, ortopédica ou psicológica.
A etiologia da marcha na ponta dos pés idiopática continua a ser investigada. Existem muitas teorias sobre por que as crianças saudáveis continuam a andar na ponta dos pés, incluindo um distúrbio genético hereditário com um padrão de herança autossômico dominante com expressão variável (Katz 1984), um aumento na proporção de fibras musculares do tipo I (Eastwood 1997), processamento sensorial dificuldades (Williams 2012) e o uso de andadores infantis (Engelbert 1999).
Conexão Sensorial
A marcha idiopática na ponta do pé pode estar ligada à hiper ou hiposensibilidade. Algumas crianças podem não gostar da sensação de diferentes superfícies em seus pés descalços, o que faz com que elas se levantem na ponta dos pés para evitar que toda a superfície dos pés contraia o chão. Para crianças que buscam mais estímulos, a caminhada na ponta dos pés aumenta a força de impacto sentida durante a deambulação, pois a força de reação do solo é distribuída por uma área de superfície menor nas cabeças dos metatarsos.
Afinal, por que fisioterapeutas se incomodam tanto com isso?
Além da evidente suspeita de um problema de saúde não diagnosticado, fisioterapeutas ficam extremamente incomodados com a marcha na ponta dos pés devido ao risco de queda ou até mesmo o desenvolvimento de limitações na mobilidade e alterações estruturais nos músculos, ossos e tendões que podem se desenvolver ao longo dos anos devido ao fato de permanecer insistentemente na ponta dos pés.
Tratamento
Caso a investigação diagnóstica tenha identificado alguma alteração, o tratamento de fisioterapia irá, primeiramente, considerar a doença de base e as implicações prognósticas de longo prazo que cada disfunção pode desenvolver.
No entanto se todos os exames nos levarem à conclusão de que estamos diante de uma criança que simplesmente prefere andar na ponta dos pés (marcha na ponta dos pés idiopática), o tratamento pode seguir por dois rumos:
[1] Pode-se optar por uma conduta expectante, ou seja: apenas acompanhar o desenvolvimento da criança sem a necessidade de intervenções fisioterapêuticas, ou
[2] Incluí-la em acompanhamento fisioterapêutico ou com terapeuta ocupacional ou psicomotricista (que normalmente tem graduação em fisioterapia ou terapia ocupacional) para que sejam feitas atividades de estímulo tátil e cinestésico, bem como brincadeiras que desafiem o equilíbrio ao mesmo tempo que estimulem a descarrega o peso do corpo sobre os calcanhares.
REFERÊNCIAS:
Idiopathic toe-walking; South Dakota journal of medicine · March 2008