Conceito Mulligan – NAGs, SNAGs e MWMs

Introdução

O conceito Mulligan é um recurso de terapia manual desenvolvido pelo fisioterapeuta neozelandês Brian Mulligan. Esse conceito é baseado na resposta sintomática do paciente durante a aplicação de mobilização articular, frequentemente com o paciente em uma posição de descarga de peso.

Conceito de falha posicional

Brian Mulligan desenvolveu seu conceito baseado na premissa de que lesões, tensões repetidas e entorses, resultam em uma “falha de posição” da articulação, e essa falha posicional é responsável por limitação de movimento, dor, rigidez e/ ou fraqueza. Podemos entender esse conceito de falha posicional como uma alteração sutil da biomecânica da articulação. De acordo com Mulligan, as falhas posicionais não são facilmente palpáveis ou visíveis ao raio-x, mas quando uma mobilização que corrige a falha posicional é sustentada, a função sem dor é restaurada.

A hipótese da falha posicional foi descrita por Brian Mulligan com a finalidade de explicar os resultados favoráveis encontrados com a aplicação das técnicas desenvolvidas por ele. A primeira descrição de um resultado favorável de seu conceito ocorreu em 1984. Em seu consultório, ele atendia um paciente que apresentava edema em um dos dedos, com dificuldade em fletir e estender a articulação interfalangeana.

Depois de algumas tentativas de tratamento sem sucesso, Brian resolveu estabilizar a parte proximal da articulação interfalangiana enquanto reposicionava a parte distal da articulação, realizando um deslizamento medial (movimento acessório articular). O paciente mencionou certa dor, e instantaneamente Mulligan decidiu mudar a direção, realizando um deslizamento lateral; de forma surpreendente, não havia mais dor.

A partir disso, o fisioterapeuta decidiu manter o deslizamento e pediu ao paciente que realizasse um movimento ativo de flexão da articulação interfalangiana. Para sua surpresa, o paciente realizou o movimento aumentando o arco, praticamente sem dor. Após algumas repetições, o paciente apresentava arco completo de movimento para flexão e extensão e já não sentia mais dores. Contatos sucessivos por telefone nos dias subsequentes mostraram que os sintomas não haviam retornado. A explicação dada por Brian foi de que havia uma falha posicional que impedia a resolução do processo e que a correção da falha permitiu o resultado favorável.

Técnicas de NAG, SNAG e MWM

As principais técnicas do conceito Mulligan foram batizadas com os nomes de deslizamentos apofisários naturais sustentados (SNAGS), deslizamentos apofisários naturais (NAGS) e mobilizações com movimento (MWM), em comum, todas essas técnicas tem como objetivo corrigir a falha posicional.

NAG – Deslizamento Apofisário Natural (Natural Apophyseal Glides)
Mulligan desenvolveu as técnicas específicas para a correção de falhas posicionais da coluna cervical e torácica superior. Essas técnicas foram denominadas “Deslizamentos Apofisários Naturais” ou “NAGS”. Trata-se de técnicas oscilatórias passivas realizadas com o paciente sentado, aplicando uma a força oscilatória no plano das facetas articulares do segmento que está sendo tratado. Sua indicação é para o tratamento de dor e rigidez articular na coluna cervical média e inferior, e torácica superior. A técnica NAGS fornece ao terapeuta a oportunidade de avaliar e tratar o paciente na posição de descarga de peso.

OBS: A configuração anatômica das duas articulações superiores da coluna cervical exige um deslizamento em um plano mais horizontal.

A falha em obter melhora na dor ou na amplitude de movimento pode indicar que o fisioterapeuta não encontrou o ponto de contato correto, ou não localizou corretamente o segmento espinhal sintomático, ou que precisa corrigir a quantidade de força, a direção de mobilização ou ainda que a técnica simplesmente não é indicada para o tratamento desse paciente em particular. Esse mesmo raciocínio para corrigir/justificar a falta de resposta ao tratamento se aplica também às técnicas de SNAG e MWM.

SNAG Deslizamento Apofisário Natural Sustentado (Sustained Natural Apophyseal Glide)
Uma segunda técnica utilizada para corrigir a falha posicional se chama Deslizamento Apofisário Natural Sustentado (SNAG). A técnica SNAG pode ser aplicada a todas as articulações da coluna vertebral, caixa torácica e articulação sacroilíaca. Nessa técnica, o movimento vertebral ativo é combinado com um movimento acessório. O objetivo dessa técnica é melhorar a amplitude articular quando os sintomas são induzidos pelo movimento e envolve, basicamente, a aplicação de uma força manual de modo a ajudar a articulação com restrição de movimento a recuperar sua mobilidade. Assim como o NAG, essa técnica também é aplicada com o paciente sentado. O fisioterapeuta aplica um movimento passivo acessório intervertebral, no sentido póstero-anterior, respeitando o plano de movimento das facetas articulares. Este movimento é mantido enquanto o sujeito realiza, de forma ativa, o movimento sintomático até ao final da amplitude de movimento disponível. No final da amplitude do movimento fisiológico pode ser aplicada uma pressão adicional (é solicitado que o próprio paciente faça isso). A regra fundamental deste procedimento é que, tanto o movimento acessório como o fisiológico têm de ser executados sem provocar dor. A falha em obter melhora na dor ou na amplitude de movimento indica que o fisioterapeuta não encontrou o ponto de contato correto, ou não localizou corretamente o segmento espinhal sintomático, ou que precisa corrigir a quantidade de força, a direção de mobilização ou que a técnica simplesmente não é indicada para o tratamento desse paciente em particular.

MWM Mobilizações com movimento (Mobilisations with movements)
As técnicas de Mobilizações com movimento (MWM) são destinadas ao tratamento das articulações do esqueleto apendicular (ombro, cotovelo, tornozelo, etc…). O princípio da técnica é rigorosamente o mesmo do utilizado na técnica SNAG, ou seja: O fisioterapeuta deve aplicar um deslizamento acessório, respeitando o plano da articulação e, enquanto sustenta o deslizamento acessório, solicita ao paciente que realize o movimento doloroso ativamente. Assim como o NAG e SNAG, o movimento deve ocorrer sem dor, ou com uma redução significativa, e espera-se observar um aumento na amplitude de movimento.